본인부담상한제(또는 본인상한부담제)는 과도한 의료비 부담을 줄이기 위해 국민건강보험 가입자가 1년(1월 1일~12월 31일) 동안 부담한 건강보험 적용 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 상한액을 초과하면, 초과분을 공단이 대신 부담하거나 환급하는 제도입니다.
이 제도는 비급여(간병비, 상급병실료, 선택진료비, 성형수술, 일부 건강검진 등), 전액본인부담 항목, 선별급여(임플란트, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진 등), 부대비용(교통비, 식대)은 제외되며, 주로 급여 진료비에 적용됩니다.
같은 질환·다른 질환 무관하게 여러 병원(종합병원, 재활병원, 약국 등) 진료비 본인부담금이 합산됩니다.
작동 원리
소득 수준(연평균 보험료 기준 10분위로 분류)에 따라 상한액이 다르며, 저소득층은 낮고 고소득층은 높습니다.
같은 병원에서 장기 진료 시 ‘사전급여'(상한 초과 후 추가 부담 없음, 병원이 공단 청구)가 적용되고, 여러 병원 이용 시 ‘사후환급'(다음 해 8월 이후 공단 신청으로 환급)을 받습니다.
피부양자는 보통 1분위(최저 상한)로 적용되어 유리하며, 병원은 환자 소득 정보 모르니 최고 상한(10분위)까지 부담하게 되고 실제 낮은 분위 차액도 환급됩니다.
2026년 상한액
현재(2026년 2월) 기준으로 2026년도 사전급여 상한액은 소득 1분위가 일반 90만원(요양병원 120일 초과 입원 143만원), 2~3분위가 일반 112만원(요양병원 181만원), 4~5분위가 일반 173만원(요양병원 245만원), 6~7분위가 일반 326만원(요양병원 404만원), 8분위가 일반 446만원(요양병원 580만원), 9분위가 일반 536만원(요양병원 698만원), 10분위가 일반 843만원(요양병원 1,096만원)입니다.
최고 상한액은 843만원(사전급여 기준)입니다.
신청 방법
사전급여는 병원이 자동 처리하나, 사후환급은 다음 해 공단에서 보내는 신청서 작성(온라인: 공단 홈페이지/The 건강보험 앱, 유선: 1577-1000 또는 지사, 팩스/우편/방문) 후 계좌로 입금받습니다.
필요 서류: 지급신청서(공단 제공), 가족 대리 시 가족관계증명서·위임장·신분증 사본(10만원 초과), 치매 등 시 진단서 추가; 10만원 이하 가족은 간소화.
소득분위는 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 마이페이지 ‘보험료 부과 내역’에서 확인하세요. 문의: 국민건강보험공단 1577-1000.
출처
[1] 본인부담상한액 초과 의료비 지급절차 개시, 201만 명에게 2조 6,278억 원 지급 < 보도자료 < 알림 : 보건복지부 대표홈페이지 https://www.mohw.go.kr/board.es?act=view&bid=0027&list_no=1482970&mid=a10503000000
[2] 본인부담액상한제 (국민건강보험법 시행령 제19조) https://www.nhis.or.kr/static/html/wbma/c/wbmac0209.html
[3] 본인부담상한제로 2023년 의료비 돌려받으세요! https://www.korea.kr/news/reporterView.do?newsId=148934020
[4] 본인부담상한제 https://namu.wiki/w/%EB%B3%B8%EC%9D%B8%EB%B6%80%EB%8B%B4%EC%83%81%ED%95%9C%EC%A0%9C
[5] [건강이지] 혼자 감당하지 않아도 되는 본인부담상한제! https://www.youtube.com/watch?v=cbpXf92-SNQ
[6] 건강보험료구간별 본인부담상한액과 실손의료비 보상기준 https://blog.naver.com/bluejune77/223519733868
[7] 의료비 본인부담상한제 신청 시 필수 서류 안내 – 바로가기 https://c49.atcenter.co.kr/1348
[8] 2025 본인부담상한제 자주 묻는 질문 : 서송병원 건강정보 http://xn--om3bn2foli5o.kr/health/?bmode=view&idx=166186690
[9] 본인부담 상한제의 제외 항목/ 건강보험 환급이 되지 않는 항목들 https://kbj486.com/entry/%EB%B3%B8%EC%9D%B8%EB%B6%80%EB%8B%B4-%EC%83%81%ED%95%9C%EC%A0%9C%EC%9D%98-%EC%A0%9C%EC%99%B8-%ED%95%AD%EB%AA%A9-%EA%B1%B4%EA%B0%95%EB%B3%B4%ED%97%98-%ED%99%98%EA%B8%89%EC%9D%B4-%EB%90%98%EC%A7%80-%EC%95%8A%EB%8A%94-%ED%95%AD%EB%AA%A9%EB%93%A4
[10] 실무자가 알려주는 본인부담상한제 이야기 2편 환급금 신청 … https://nhicblog.tistory.com/3254
[11] 본인부담상한제란? https://blog.naver.com/PostView.naver?blogId=nhicblog&logNo=223558131535&navType=by
[12] 본인부담상한제, 환급 대상부터 제외 항목까지 완벽 정리 https://www.ebook4989.com/25/?bmode=view&idx=167352991
[13] 2025년 본인부담상한제의 소득 분위와 상한액(초과금 환급 신청 … https://blog.naver.com/bigtiger001/223777573140
[14] 본인부담상한금 – 기초의료보장 https://www.mohw.go.kr/menu.es?mid=a10708030500
[15] 본인부담상한제 & 비급여진료비용 http://hanhospital.co.kr/guardian/personal.php